附带民事起诉状 （附带民事诉讼案件用） 附带民事诉讼原告人：（须写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、联系方式、住址等）。 附带民事诉讼被告人：（须写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、联系方式、住址等。对被告人的出生年月日不详 的，可写其年龄）。 诉讼请求 （应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求） 事实与证据 （须写明被告人实施犯罪的时间、地点、手段、情节和危害后果。）…… 上述事实有下列证据证实： （证人姓名和住址等相关情况，特别要写明证人的联系方式）。 （其他证据名称、来源） …… 此致 ××××人民法院 附：本诉状副本 份（自诉状副本份数应当按被告人的人数提交） 证据材料。 附带民事诉讼原告人：（亲笔签字或盖章） 年 月 日